各县市区人民政府、株洲经开区管委会，市政府各局委办、各直属事业单位：

《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

株洲市人民政府办公室

2018年10月26日

 

（此件主动公开）

 

为更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（湘政办发〔2017〕71号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻落实党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制。实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

1. 保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

2. 建立机制。建立健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、超支不补”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

3. 因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑我市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点和疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合我市实际的医保支付方式。

4. 统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）总体目标

加强医疗保险基金预算管理，全面推行以总额控制为主的多元复合式医疗保险支付方式。在全市推行按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式改革。到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，逐步建立起与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的多元复合式医疗保险支付制度。

二、改革的主要内容

（一）全面推行总额控制管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行基金预算。确定统筹地区基本医疗保险年度总额控制目标，细化各级各类协议定点医疗机构预算医疗费总额控制标准，建立年初预算、按月拨付、年终决算的管理制度和“结余留用、超支不补”的激励及风险分担机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，充分调动协议定点医疗机构积极性，提高基金使用效率。

城镇职工医保综合医疗机构历年收治参保患者情况、医院发展状况、重病大病费用发生情况以及参保患者就医流向等因素，结合分级医疗服务体系功能划分以及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，计算确定各定点医疗机构预算医疗费总额控制标准，并按单病种和普通住院分列医疗费用，两者费用互不挤占，分开运行和考核。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。医保经办机构制定相适应的考核机制，整体预算紧密型医疗联合体医疗费用，预算费用由牵头医院统一结算管理，引导分级诊疗，促进医疗联合体内医疗机构资源的合理配置。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、各县市区人民政府）

城乡居民医保可实行住院首诊、双向转诊的就医管理模式。各县市区人民政府指导乡镇人民政府（街道办事处）组织辖区内的城乡居民自主、就近选择统筹区内区域或基层医疗机构作为首诊定点医院，参保人员患病时首先在首诊定点医院就诊。根据参保人员选择定点医疗机构的人数、筹资标准和不同人群人均医疗费用等因素确定各定点医疗机构预算医疗费总额控制标准。对首诊定点人数较少的特色专科医院、基层医疗机构医疗费用、首诊定点医院转出转入医疗费用进行适当调剂。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、各县市区人民政府）

（二）推行按病种付费。选择临床诊疗路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病、多发病种，实行按病种收付费。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。人社部门将按病种收费的病种全部纳入医保按病种付费范围，将病种的收费标准作为按病种付费的定额标准，不设起付线，按照公立医院级别等因素制定医保支付标准。积极探索将一些在门诊可以开展且比住院更方便、经济的手术病种及日间手术病种纳入按病种付费范围。对部分便于管理但未纳入全省病种收付费管理范围的病种，医保经办机构可以制定单病种标准，实行按病种付费。（责任单位：市发改委、市人力资源社会保障局、市卫生计生委、各县市区人民政府）

（三）推行按人头付费。对疗程较长，需连续治疗或长期服药但无需住院治疗的特殊疾病，实行特殊门诊医疗费用按人头付费。为促进基层医疗机构发展，对社区卫生服务中心等规模较小的定点机构住院可采用按人头付费为主的付费方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）

（四）推行按床日付费。对生活不能自理或行动不便，到医疗机构住院有困难且符合相关规定的患者，可向社区卫生服务中心或乡镇卫生院申请家庭病床，家庭病床实行按床日付费。对精神病、康复治疗等需长期住院治疗，以及终末期肾病血液透析、腹膜透析等需长期门诊治疗且日均费用较稳定的疾病，实行按床日付费。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）

（五）支持家庭医生签约服务。建立以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（统称“基层医疗机构”）为依托的城乡居民医保门诊统筹制度，适当保障参保人员的门诊医疗。根据基层医疗机构实际签约门诊的参保城乡居民人数实行按人头付费，并预算门诊统筹基金总额控制标准，按季度或按年预拨给基层医疗机构，年终进行考核决算。基层医疗机构可组建家庭医生团队提供家庭医生签约服务包，其服务费用由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民共同分担。医保基金支付部分依据县级以上卫生健康管理部门确定的签约居民人数纳入门诊统筹基金打包拨付给基层医疗机构或家庭医生团队，由基层医疗机构或家庭医生团队承担服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理增值服务，发挥家庭医生在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥“守门人”作用。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、各县市区人民政府）

三、配套改革措施

（一）强化医疗行为的监管。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善医保服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。建立医保付费实施情况绩效考评制度，将总额控制率、重复住院率、双向转诊率、个人负担比例、次均费用、药品比例、医用耗材使用、住院天数、患者满意度等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚增服务量等行为发生，促进医疗服务质量不断提高。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发改委）

（二）加强医保基金预算管理。各级医保经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。结合医保基金预算管理实行医疗保险付费总额控制，提高总额控制指标的科学性、合理性。根据近几年当地医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整、待遇水平等因素，每年编制完成基金收支预算，既要应收尽收，又要合理规划支出，将基金预算管理与费用结算相结合，加强预算的约束力度。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，按照“结余留用、超支不补”的原则，充分调动协议医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局）

（三）建立健全医保经办机构与医疗机构的协商机制。加快建立各级医保经办机构和协议医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制，按照公开、公平、公正原则，制定协商谈判规则。各级医保经办机构要及时测算当年度总额控制指标和付费标准，综合考虑广大参保人员利益、医保基金支付能力、个人医疗负担情况和医疗机构效益等因素，通过谈判协商合理确定费用标准、服务内容和考核指标。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市发改委）

（四）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保基金支付范围。各县市区要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费按规定纳入医保支付范围。（责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、市发改委、各县市区人民政府）

（五）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市发改委、市财政局、各县市区人民政府）

四、组织实施

（一）加强组织领导。各县市区要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，结合本地实际，按照本实施方案推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人社、卫生计生、财政、发改等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。

（二）落实工作责任。人社部门要牵头做好基本医疗保险支付方式改革的组织落实工作，积极会同相关部门研究制定具体措施，明确工作责任，认真抓好落实。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。人社、财政、审计部门要加强社会保险基金财务会计制度等规定的监督，保障医疗费用的及时拨付。价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革，形成工作合力。

（三）做好交流评估。各级人社部门要会同医改办组织开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。积极交流医保支付方式改革成果，及时总结推广好的经验做法。改革过程中出现的新情况、新问题，各地要及时研究，妥善处理并报市相关部门。

（四）加强舆论引导。医保支付方式改革涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高。各地要加大宣传力度，做好政策解读，正确引导舆论，争取社会各界支持，为改革营造良好的舆论氛围。